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    一项临床调查通过收集6家不同地区医院的1 207份肠外营养的处方，比较预混肠外营养与复合肠外营养在营养素供给量、总液体量、非蛋白质热卡、总氮量、热氮比等指标的差异。复合肠外营养与预混肠外营养均能基本满足患者营养需要。复合肠外营养在热氮比［（180~250）∶1］、糖脂比［（0.56~1.26）∶1］与推荐的热氮比［（100~150）∶1］、糖脂比（1.0∶1）差距较大，而预混肠外营养中的热氮比（167∶1）、糖脂比（0.8∶1）更为理想［72］。

    2.复合肠外营养与预混肠外营养并发症比较：预混肠外营养治疗的患者血液感染率低于复合肠外营养治疗的患者。

    两项关于肠外营养相关的血液感染的回顾性分析，纳入113 342例接受肠外营养治疗的患者。试验组为接受预混肠外营养的患者，共7 925例；对照组为接受复合肠外营养的患者，共105 417例。通过使用多元logistic回归对基线差异、危险因素和潜在混杂因素进行调整，并采用倾向评分匹配作为敏感性分析。预混肠外营养的血液感染率低于复合肠外营养的血液感染率（19.6%比25.9%，P<0.001；11.3%比16.1%，P<0.000 1）［72， 73］。

    一项关于复合肠外营养与预混肠外营养治疗引发胃肠道症状的回顾性分析，共49例患者。对照组为接受复合肠外营养的患者，共29例；试验组为接受预混肠外营养的患者，共20例。试验组均出现恶心症状，对照组有6例出现恶心症状。对照组有更好的胃肠道耐受性。

    推荐建议28：复合肠外营养与预混的肠外营养对于需要补充肠外营养治疗的患者均可以满足其基本需要。预混的肠外营养其血液感染率较低，安全性高，可作为首选。对于需要补充更多的电解质或者对营养需求更高的患者，可选择复合肠外营养进行个性化的肠外营养。

    （三）肠外营养治疗的终止时机

    肠外营养治疗的目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体质量增加和创伤愈合。对于相应患者，如果过早停止肠外营养，患者会有营养不良和发生并发症的危险；但是持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关肝病的风险就越大［74］。因此，对于使用肠外营养的神经外科重症患者，应时刻努力将患者转为肠内治疗。为了避免过度喂养，在增加肠内营养的同时，应适当减少肠外途径的能量，一旦肠内营养的供应超过目标能源需求的60%，并仍可逐渐增加时，可选择终止肠外营养。

    推荐建议29：建议对没有肠内营养禁忌证的接受肠外营养治疗的神经外科重症患者，应努力转变为肠内营养治疗，随着肠内营养的加量，相应地应减少肠外营养的能量，直至肠内营养达到能量目标的60%时，可选择终止肠外营养。

    【五、神经外科重症患者营养治疗添加剂的使用】

    （一）微量营养素及抗氧化剂

    提供包含各种微量元素和维生素的微量营养素是营养治疗的一个组成部分。肠外和肠内制剂的不同之处在于，出于稳定性原因，一般肠外制剂不含微量营养素，因此肠外制剂需要单独添加。有研究表明，微量营养素的缺乏与重症患者的不良预后有关［75］。但在补充微量营养素后能否改善预后存在争议，这可能与患者的差异性存在相关性。

    氧化应激反应定义为氮氧自由基反应的增加与内源性抗氧化机制之间的不平衡。常见于败血症性休克、重症胰腺炎、急性呼吸窘迫综合征、严重烧伤和创伤的患者。

    抗氧化的微量营养素，主要有铜、硒、锌和维生素E和C。在严重的炎症情况下，它们的循环水平会下降到正常参考值以下。注意这些微量营养素作为抗氧化剂使用时往往需要较高的剂量，这里不应与每日补充所需的营养剂量相混淆。如果未证明严重缺乏，则不建议在临床环境中使用超过DRI 10倍的剂量。

    1.硒：硒的抗氧化作用机制为激活谷胱甘肽过氧化物酶家族抗氧化酶的活性。低硒水平与严重炎症、器官衰竭和不良预后有关。在纳入9项试验共计792例脓毒症患者的荟萃分析中，研究了高剂量硒治疗（1 000~4 000 mg）的安全性［76］，并观察到在脓毒症中有助于降低病死率。但在REDOXS试验中，补硒没有显现出此效果［77］。Manzanares等［78］的荟萃分析以及德国的队列研究［79］中未发现有任何临床疗效改善。而且，由于硒通过肾脏排泄，在肾衰竭情况下，应避免用量超过DRI。

    2.维生素C：危重患者的维生素C血浓度较低。低血浆浓度与炎症、器官衰竭严重程度和病死率有关。临床前研究表明，大剂量维生素C可以通过抑制烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶和诱导型一氧化氮合酶的激活来预防或恢复微循环血流损伤，还可以防止凝血酶诱导的血小板聚集和血小板表面选择素的表达，从而防止微血栓的形成［80］。此外，它还能恢复血管对血管收缩剂的反应性，通过维持环鸟苷酸磷酸酶、阻断磷酸化和防止细胞凋亡来保护内皮屏障。最后，大剂量维生素C可以增强抗菌防御。24例随机接受维生素C（50~200 mg·kg-1·d-1）或安慰剂的患者中，在输注维生素C的患者中未观察到不良安全事件。相比安慰剂组，维生素C组患者的SOFA评分迅速降低，同时炎症生物标志物（CRP和降钙素原）显著降低［81］。最近，Marik等［82］提出，服用大剂量维生素C、硫胺素和氢化可的松可降低病死率，并可预防严重脓毒症和脓毒症休克时多器官衰竭的发生。事实上，在脓毒症的酸中毒条件下，维生素C促进毛细血管中微血栓的溶解，从而有助于改善微循环。

    推荐建议30：提供微量营养素是营养治疗的重要组成部分。神经外科重症患者进行肠外营养时，应每天单独添加微量营养素（即微量元素和维生素）。
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